Dans le monde moderne où l’espérance de vie s’allonge, la maladie rénale chronique, syndrome malnutrition-inflammation et stratégies nutritionnelles s’imposent comme des sujets cruciaux pour les professionnels de santé, les patients et leurs proches. Le titre claque, car derrière ces termes techniques se joue une lutte vitale : prévenir la perte de poids, préserver la force musculaire, réduire l’inflammation, et protéger les fonctions rénales. Cet article explore avec précision ce syndrome souvent sous-estimé, les mécanismes physiopathologiques, les outils de diagnostic, et les stratégies nutritionnelles envisageables. Le rôle du nutritionniste comme Pascal Nourtier, à Paris, sera mis en lumière, tant en consultation qu’en téléconsultation.
Introduction : qu’est-ce que le syndrome malnutrition-inflammation dans la maladie rénale chronique ?
La maladie rénale chronique (MRC) se définit comme une altération de la fonction ou de la structure rénale persistante pendant au moins trois mois, avec des conséquences systémiques. Parmi ces conséquences figure un phénomène de malnutrition souvent associé à une inflammation chronique : on parle de protein-energy wasting (PEW) ou, en français, de perte protéique-énergétique, combinée avec une inflammation de bas grade, oxydative, persistante.
Le syndrome malnutrition-inflammation dans la MRC inclut :
- une perte de masse musculaire, de tissu adipeux, parfois de réserves corporelles protéiques ;
- une réduction de l’apport énergétique ou protéique, liée aux nausées, à l’appétit diminué, aux restrictions alimentaires, à l’acidose métabolique, aux pertes urinaires de protéines, aux vomissements, etc. ;
- une inflammation chronique, avec production accrue de cytokines (IL-6, TNF-α), des marqueurs biologiques élevés (CRP, protéine C réactive, albumine basse), qui contribuent à la dégradation protéique, à la lipolyse et à l’oxydation des acides aminés musculaires.
Une anecdote : au XIXᵉ siècle, lors des premières dialyses expérimentales, on constatait déjà que les patients maigres, affaiblis, toléraient beaucoup moins bien l’intervention que ceux avec une réserve corporelle plus élevée, sans comprendre encore le rôle de l’inflammation systémique. Ce fut l’un des indices historiques incitant à étudier la nutrition en dialyse.
Le titre “Maladie rénale chronique, syndrome malnutrition-inflammation et stratégies nutritionnelles” est repris ici pour préciser que c’est ce lien précis qu’on explore, entre la malnutrition, l’inflammation et ce que le nutritionniste peut faire.
Mécanismes physiopathologiques
Plusieurs mécanismes s’entremêlent :
Dégradation protéique et catabolisme musculaire
En MRC, surtout aux stades avancés, le catabolisme protéique s’accélère. La dialyse, les toxines urémiques, les perturbations hormonales (y compris insulino-résistance), l’acidose métabolique favorisent la dégradation des protéines musculaires, donc la sarcopénie.
Inflammation chronique
Des cytokines pro-inflammatoires sont constamment produites, soit à cause de l’accumulation de toxines, soit de l’activation de composants immunitaires, d’infections, de dysbiose intestinale. L’inflammation stimule la protéolyse, réduit l’appétit, altère les transports d’albumine, favorise la fuite capillaire et la perte de protéines.
Déséquilibres métaboliques
Acidose métabolique, hyperphosphatémie, hyperkaliémie, déséquilibre des micronutriments, altération de la digestion ou de l’absorption ; également troubles de l’homéostasie hormonale (résistance à l’insuline, perturbation du métabolisme de l’hormone parathyroïdienne, carence en vitamine D) aggravent la malnutrition.
Interactions avec les comorbidités
L’obésité paradoxale, le surpoids, le diabète de type 2 ou le diabète de type 1, l’insulino-résistance, la cardiologie (maladies cardiovasculaires) aggravent l’inflammation, altèrent le profil métabolique, et dans certains cas accélèrent la progression de la maladie rénale. Le diabète gestationnel, par exemple, peut laisser des séquelles rénales à long terme. Ces comorbidités modulent la stratégie nutritionnelle, car elles imposent souvent des restrictions (sucre, sodium, potassium, phosphore) qui peuvent entrer en conflit avec la nécessité de préserver l’état nutritionnel.
Diagnostic et biomarqueurs : comment détecter le syndrome ?
Un diagnostic fiable et précoce est essentiel pour limiter les dégâts irréversibles.
Outils d’évaluation
- Scores subjectifs, comme le Subjective Global Assessment (SGA), l’évaluation clinique du patient, de la perte de poids, de la réduction de l’appétit, des symptômes digestifs (nausées, vomissements) etc.
- Malnutrition-Inflammation Score (MIS) : combine des données anthropométriques, des mesures biochimiques (albumine, protéines, etc.), des questionnaires cliniques. Il augmente avec les stades de MRC, particulièrement avant la dialyse.
- Indices composés objectifs : GNRI (Geriatric Nutritional Risk Index), PNI (Prognostic Nutritional Index), score CONUT, etc. Ces indices permettent de prédire la mortalité toutes causes, la morbidité cardiovasculaire, l’évolution de la fonction rénale.
- Biomarqueurs inflammatoires : CRP, IL-6, TNF-α, protéine-C réactive de haute sensibilité, albumine sérique, lymphocytes, etc.
Surveillance
Surveiller régulièrement le poids, la composition corporelle (masse musculaire vs masse grasse), l’appétit, les apports alimentaires, les paramètres biochimiques, l’état inflammatoire, la présence d’acidose, les pertes digestives ou urinaires. En téléconsultation, un suivi diététique hebdomadaire ou bimensuel peut être utile, avec des bilans biologiques à Paris ou ailleurs.
Stratégies nutritionnelles : comment agir
Le nutritionniste a un rôle central. Pascal Nourtier, nutritionniste à Paris, peut prendre en charge ces patients en cabinet ou en téléconsultation, élaborer un plan personnalisé, coordonner avec le néphrologue, surveiller les effets, ajuster selon les comorbidités.
Voici des stratégies précises :
Apport protéique adapté
- À un stade non dialysé de MRC, limiter modérément les protéines (souvent autour de 0,6-0,8 g/kg/j), tout en veillant à ne pas induire ou aggraver la malnutrition.
- Quand le patient est en dialyse, les besoins protéiques augmentent pour compenser les pertes. Ajouter des protéines de haute valeur biologique, ou suppléments oraux protéiques si nécessaire.
Contrôle énergétique
Veiller à un apport calorique suffisant pour éviter le catabolisme : environ 30-35 kcal/kg/j selon l’âge, le stade de la maladie, l’activité physique. Ajuster si obésité ou surpoids (réduire sans malnutrition). Le nutritionniste ajuste via le suivi.
Type de protéines et sources
Préférer les protéines végétales ou mixtes (animales + végétales) si possible pour réduire la charge acide, l’inflammation, les effets sur le métabolisme du phosphore et du potassium.
Correction de l’acidose et des déséquilibres métaboliques
L’acidose métabolique favorise le catabolisme musculaire. Corriger via alcalinisants ou réduire les aliments acidifiants peut améliorer le statut protéique, la force musculaire.
Micronutriments, vitamines, oligo-éléments
Surveiller les carences (fer, zinc, vitamines B, vitamine D), car elles contribuent à l’inflammation, à la fatigue, à l’anémie. Suppléments si besoin.
Suppléments nutritionnels et support
- Utilisation de compléments oraux nutritionnels (ONS) chez les patients avec apports insuffisants.
- Nutrition entérale ou parentérale dans des cas sévères, ou lors d’une dialyse très contraignante. Intradialytic parenteral nutrition (IDPN) éventuellement.
Activité physique
Même modérée, l’exercice de résistance ou simple renforcement musculaire est crucial pour lutter contre la perte de masse musculaire. Le nutritionniste en France demande souvent une collaboration avec un kinésithérapeute.
Adaptation selon comorbidités
- Chez un patient obèse ou en surpoids : réduire l’excès de poids tout en maintenant la masse musculaire et en évitant une perte nutritionnelle sévère.
- En cas de diabète (type 2 ou 1), ajustement des glucides, contrôle glycémique, mais sans restreindre excessivement les calories protéiques ou créer une malnutrition.
- Grossesse : la MRC gestationnelle ou la grossesse sur reins déjà atteints impose des besoins accrus, mais aussi un équilibre prudent pour ne pas nuire au fœtus ou à la fonction rénale.
Le rôle du nutritionniste à Paris : consultation, téléconsultation, accompagnement
Un nutritionniste comme Pascal Nourtier à Paris joue plusieurs rôles :
- Évaluation personnalisée : antécédents médicaux (stade de MRC, comorbidités comme diabète, obésité, maladies cardiovasculaires), évaluation des habitudes alimentaires, de l’état inflammatoire, biométrie (poids, taille, composition corporelle).
- Plan nutritionnel sur mesure : selon stade de la maladie, préférence alimentaire, budget, handicap, goût. Il élabore des menus, des stratégies de substitution quand restrictions imposées, choix de sources protéiques, etc.
- Suivi régulier : en cabinet, avec prise de sang, mesure des marqueurs nutritionnels, suivi anthropométrique, ajustement des apports. En téléconsultation, suivi de l’apport alimentaire, des difficultés, des symptômes, conseils pratiques.
- Coordination interdisciplinaire : avec le néphrologue, le médecin généraliste, le diététicien hospitalier, le kinésithérapeute, éventuellement le psychologue, pour tenir compte de tous les aspects (nutritionnels, métaboliques, inflammatoires, psychiques).
- Éducation du patient : informer sur les aliments riches en phosphore, en potassium, en sodium, les protéines végétales vs animales, sur l’importance de l’appétit, de la fréquence des repas, des collations, de la texture si problèmes digestifs.
Liens avec obésité, diabète, grossesse et cancérologie
Ces liens ne sont pas simplement accessoires, ils modulent fortement la stratégie nutritionnelle dans le contexte de la maladie rénale chronique, syndrome malnutrition-inflammation et stratégies nutritionnelles.
Obésité et surpoids
L’obésité est un facteur de risque indépendant pour la progression de la MRC. Elle augmente les pressions glomérulaires, favorise la résistance à l’insuline, l’hypertension, les dyslipidémies, l’inflammation. Pourtant, paradoxalement, dans certains stades de la dialyse, un plus grand indice de masse corporelle (IMC) peut être associé à une meilleure survie (“paradoxe obésité MRC”). Mais perdre du poids doit être fait avec précaution, pour ne pas accroître le risque de PEW.
Diabète (type 1, type 2, gestationnel)
Le diabète de type 2, la résistance à l’insuline et l’hyperglycémie chronique favorisent la néphropathie, aggravent l’inflammation, augmentent les pertes protéiques. En diabète de type 1, les variations glycémiques fréquentes, l’acidose, les complications microvasculaires majorent les risques. La grossesse, déjà exigeante en énergie et protéines, sur un rein abîmé oblige à un suivi renforcé, des apports protéiques plus élevés, mais aussi un contrôle strict des électrolytes.
Cancérologie
Le cancer, sous-traité ou non, s’associe souvent à la perte nutritionnelle : cachexie, réduction des apports, traitements (chimiothérapie, radiothérapie) qui provoquent nausées, diarrhées, anorexie. Un patient avec cancer et MRC est doublement exposé au PEW. Une étude récente sur des patients néphrectomisés pour cancer du rein (RCC) montre que dans ce contexte, un régime méditerranéen à protéines faible-normales et riche en calories (low-normal protein high calorie) a des effets bénéfiques sur le statut nutritionnel sans compromettre la fonction rénale.
Études clés
Quelques études majeures qui éclairent ce syndrome et ses stratégies :
- Une étude longitudinale avec plus de 3 659 patients atteints de MRC stades 1 à 5 a montré que le score MIS (Malnutrition Inflammation Score) augmente significativement au fur et à mesure que la fonction rénale diminue, et que le PEW devient très prévalent juste avant l’initiation de la dialyse.
- Une méta-analyse des guidelines KDOQI 2020 insiste sur l’importance de la thérapie nutritionnelle (medical nutrition therapy), l’évaluation régulière, et l’ajustement des apports protéiques et énergétiques selon stade.
- L’étude « Obesity-Related Chronic Kidney Disease: Principal Mechanisms » décrit comment l’obésité génère une inflammation chronique, stress oxydatif, hypoxie tissulaire, facteurs de croissance, ce qui accélère la perte de fonction rénale.
- L’essai sur le régime LNPHC (low-normal protein high calorie) chez des patients néphrectomisés pour cancer du rein démontre qu’il est possible de conserver ou améliorer le statut nutritionnel sans nuire au rein.
- Étude sur les index nutritionnels objectifs comme GNRI, PNI, CONUT, montrant qu’ils prédisent la mortalité, les événements cardiovasculaires, l’issue rénale.
Conclusion
Le syndrome malnutrition-inflammation est un défi majeur dans la prise en charge de la maladie rénale chronique, syndrome malnutrition-inflammation et stratégies nutritionnelles. Il ne suffit pas de ralentir la progression de la MRC : il faut aussi préserver la masse musculaire, l’appétit, lutter contre l’inflammation, corriger les déséquilibres métaboliques, et adapter à chaque comorbidité.
À Paris, un nutritionniste comme Pascal Nourtier peut faire la différence : par un diagnostic précis, un plan alimentaire individualisé, un suivi régulier (en cabinet ou à distance), une coordination avec les autres professionnels de santé. Grâce à cela, améliorer la qualité de vie, réduire la morbidité et potentiellement ralentir l’évolution de la maladie rénale chronique tout en jonglant avec les défis de l’obésité, du diabète, de la grossesse ou du cancer.
Références scientifiques
- Fouque D, Laville M, Boissel JP. Low-protein diets for chronic kidney disease in non-dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2008
- KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases. 2020 ajkd.org
- Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney International. 2008 MDPI+2PMC+2
- Saglimbene V, Wong G, van Zwieten A, Palmer SC, Ruospo M, Natale P, Campbell K, Teixeira-Pinto A, Craig JC, Strippoli GF. Personalized Nutrition in Chronic Kidney Disease. Biomolecules. 2023 MDPI
- Obesity-Related Chronic Kidney Disease: Principal Mechanisms. PMC article, 2022 PMC
- Effect of a Low-Normal Protein High-Calorie Diet in Nephrectomized RCC Patients. MDPI Nutrients, 2023-2024 MDPI
- The Association Between Nutritional-Inflammatory Status and Chronic Kidney Disease (ALI index and outcomes). NHANES based study, 2024 PMC
- Malnutrition–Inflammation Score of Patients with Chronic Kidney Disease, progression et MI, 2024 PMC
- Some studies on correction de l’acidose métabolique pour préserver la masse musculaire dans CKD adultes. Clinical nutrition domain, divers auteurs, 2023-2024 MDPI
- Studies sur indices GNRI, PNI, CONUT dans CKD pour prédiction de mortalité cardiovasculaire ou toutes causes. Frontiers / autres revues nutritionnelles, 2023-2024 Frontiers